W1 · E-Book: Onboarding + Psychischer Befund I

Kapitel 2 · Quantitative Bewusstseinsstörungen

Was „Bewusstsein" im Befund bedeutet

„Bewusstsein" ist im Alltag ein schillerndes Wort — Philosophen streiten seit Jahrhunderten darüber. Im psychopathologischen Befund ist es zum Glück viel handfester gemeint. Gemeint ist zunächst die Vigilanz — vom lateinischen „vigilantia", die Wachsamkeit. Vigilanz bezeichnet den Grad der Wachheit: die Grundhelligkeit, mit der ein Mensch der Welt zugewandt ist. Sie ist die Grundfunktion schlechthin, denn ohne ausreichende Wachheit funktioniert nichts anderes zuverlässig — kein Denken, kein Erinnern, kein Gespräch.

Bei den Bewusstseinsstörungen unterscheidet der Befund zwei Familien, und diese Unterscheidung sollten Sie sich als Erstes einprägen: Die quantitativen Bewusstseinsstörungen betreffen das Wie-viel — die Wachheit ist vermindert, das Bewusstseinslicht ist heruntergedimmt. Die qualitativen Bewusstseinsstörungen betreffen das Wie — der Mensch ist durchaus wach, aber sein Bewusstsein ist verändert: getrübt, eingeengt oder verschoben. In diesem Kapitel geht es um die quantitative Familie, im nächsten um die qualitative.

Für die quantitativen Störungen gibt es ein wunderbar anschauliches Bild: einen Dimmer. Das Bewusstseinslicht lässt sich stufenlos herunterregeln — von voller Helligkeit über Dämmerlicht bis zur Dunkelheit. Die Psychopathologie hat auf diesem Dimmer vier Stufen markiert, und diese vier Stufen mit ihren genauen Kriterien gehören zum absoluten Kernbestand der Prüfung: Benommenheit, Somnolenz, Sopor und Koma.

Eine Steigerungsgeschichte: Herr Bergmann

Damit die vier Stufen nicht als trockene Liste in Ihrem Kopf landen, erzähle ich sie Ihnen als Geschichte — an einem einzigen, fiktiven Patienten. Sie werden sehen: Wer die Geschichte kennt, kann die Definitionen jederzeit daraus ableiten.

Herr Bergmann, 74 Jahre alt, liegt mit einer schweren Infektion im Krankenhaus. Seine Tochter besucht ihn an vier aufeinanderfolgenden Tagen — und erlebt vier verschiedene Zustände.

Tag eins — Benommenheit. Herr Bergmann ist wach, als seine Tochter das Zimmer betritt. Er erkennt sie, freut sich, aber irgendetwas ist zäh an ihm. Er antwortet langsamer als sonst, muss bei einfachen Fragen nachdenken, verliert im Gespräch den Faden, bittet sie zweimal, einen Satz zu wiederholen. „Papa ist heute so langsam", denkt die Tochter. Genau das ist Benommenheit: Der Patient ist wach und ansprechbar, aber Auffassung und Denken sind verlangsamt und erschwert, die Informationsverarbeitung läuft wie durch Sirup. Benommenheit ist die leichteste Stufe — und gerade deshalb wird sie im Alltag am häufigsten übersehen oder als „müder Tag" abgetan.

Tag zwei — Somnolenz. Als die Tochter kommt, schläft Herr Bergmann. Sie spricht ihn an: „Papa?" Er öffnet die Augen, murmelt eine halbwegs passende Antwort, nimmt kurz Kontakt auf — aber sobald sie schweigt, fallen ihm die Augen wieder zu. Das Wort Somnolenz kommt vom lateinischen „somnus", der Schlaf: eine abnorme Schläfrigkeit. Das entscheidende Kriterium: Der Patient ist durch Ansprache erweckbar — normale Reize wie Ansprechen oder Berühren genügen, um ihn zu wecken, und er reagiert dann noch sinnvoll. Aber er döst immer wieder weg, sobald der Reiz endet.

Tag drei — Sopor. Heute reagiert Herr Bergmann auf die Stimme seiner Tochter gar nicht mehr. Auch Rütteln an der Schulter ändert nichts. Erst als die Pflegekraft einen kräftigen Schmerzreiz setzt — etwa festes Kneifen —, verzieht er das Gesicht und wehrt mit dem Arm ab; ein Gespräch kommt nicht mehr zustande. Sopor — lateinisch für „tiefer Schlaf" — bedeutet: Der Patient ist nur noch durch starke Reize, insbesondere Schmerzreize, kurzzeitig erweckbar. Ansprache reicht nicht mehr. Was bleibt, sind ungezielte oder allenfalls grob gezielte Abwehrreaktionen — sinnvolle Kommunikation ist nicht mehr möglich.

Tag vier — Koma. Herr Bergmann reagiert auf nichts mehr. Keine Ansprache, kein Rütteln, kein Schmerzreiz weckt ihn. Koma — vom griechischen Wort für „tiefer Schlaf" — ist die tiefste Stufe: Bewusstlosigkeit, der Patient ist nicht erweckbar. Medizinisch werden Komatiefen weiter abgestuft — im leichteren Koma können noch ungerichtete Abwehrbewegungen und Reflexe auslösbar sein, im tiefen Koma erlöschen auch diese. Für Ihre Überprüfung genügt das Prinzip: Koma heißt nicht erweckbar, und die Tiefe bemisst sich an den noch vorhandenen Reaktionen und Reflexen.

Die Geschichte hat übrigens ein gutes Ende: Die Infektion wird behandelt, und Herr Bergmann wacht Stufe für Stufe wieder auf — denn der Dimmer funktioniert in beide Richtungen.

Die vier Stufen im Überblick

Damit Sie die Kriterien beim Wiederholen schnell parat haben, hier die vier Stufen noch einmal kompakt gegenübergestellt. Die Tabelle fasst zusammen, was Sie gerade als Geschichte gehört haben — das entscheidende Ordnungsmerkmal ist die Erweckbarkeit, also die Frage: Welcher Reiz genügt noch, um eine Reaktion auszulösen?

Stufe	Wachheit	Reaktion auf Ansprache	Reaktion auf Schmerzreiz
Benommenheit	wach, aber verlangsamt	vorhanden, verzögert und erschwert	vorhanden
Somnolenz	abnorm schläfrig	erweckbar durch Ansprache, döst wieder ein	vorhanden
Sopor	tiefschlafähnlich	keine Reaktion auf Ansprache	erweckbar nur durch starke (Schmerz-)Reize, Abwehrbewegungen
Koma	bewusstlos	keine	nicht erweckbar; je nach Tiefe noch Reflexe/ungerichtete Abwehr, im tiefen Koma keine

Als Merkhilfe für die Reihenfolge hat sich der Satz bewährt: „Bitte sofort sorgfältig kontrollieren" — Benommenheit, Somnolenz, Sopor, Koma. Und für die beiden mittleren Stufen, die in Prüfungen am häufigsten verwechselt werden, dieser Anker: Somnolenz — die Stimme genügt. Sopor — erst der Schmerz weckt.

Warum das ein Alarmsignal ist — und was das für Sie als HP-Psych bedeutet

Jetzt kommt der Punkt, der über die reine Begriffskunde hinausgeht und in der Prüfung wie in der Praxis entscheidend ist: Eine quantitative Bewusstseinsstörung ist praktisch immer ein Hinweis auf eine körperliche — man sagt: organische — Ursache und potenziell ein medizinischer Notfall.

Denken Sie kurz mit: Was kann das Bewusstseinslicht dimmen? Vergiftungen und Überdosierungen — von Alkohol über Medikamente bis zu Drogen. Stoffwechselentgleisungen wie eine schwere Unterzuckerung. Infektionen, hohes Fieber, eine Hirnhautentzündung. Ein Schlaganfall, eine Hirnblutung, ein Schädel-Hirn-Trauma nach Sturz. Sauerstoffmangel. Ein epileptischer Anfall und die Phase danach. Die Liste ist lang, aber sie hat einen gemeinsamen Nenner: Es sind durchweg körperliche Zustände, die ärztlich — oft notärztlich — abgeklärt und behandelt werden müssen.

Für Sie als künftige Heilpraktikerin oder künftiger Heilpraktiker für Psychotherapie folgt daraus eine klare Grenze, die wir in diesem Kurs noch oft betonen werden: Ihre Erlaubnis beschränkt sich auf das Gebiet der Psychotherapie. Körperliche Erkrankungen dürfen Sie weder diagnostizieren noch behandeln. Wenn Ihnen ein Mensch mit verminderter Wachheit begegnet — sei es in Ihrer künftigen Praxis, sei es im Alltag —, dann ist das niemals ein Fall für ein psychotherapeutisches Gespräch, sondern ein Fall für ärztliche Abklärung, bei Somnolenz, Sopor oder unklarer Benommenheit im Zweifel für den Notruf 112. Diese Weiche — „Bewusstseinsstörung? Dann zuerst an den Körper denken und ärztliche Hilfe holen" — ist eine der wichtigsten Sicherheitsregeln Ihrer gesamten Ausbildung. Die Gesundheitsämter prüfen sie mit Vorliebe, denn genau daran zeigt sich, ob jemand seine Grenzen kennt.

Ein Alltagsbeispiel zum Einprägen: Eine Bekannte erzählt Ihnen, ihr Mann sei „seit gestern so komisch — er schläft ständig ein, man kriegt ihn kaum wach, und wenn, dann redet er wirr". Was in dieser Schilderung steckt, ist keine Erschöpfung und keine Depression, sondern der Verdacht auf eine Somnolenz — und damit ein Grund, sofort ärztliche Hilfe zu veranlassen. Wenn Sie diesen Reflex aus der heutigen Lektion mitnehmen, haben Sie mehr gelernt als eine Definition.

Typische Prüfungs-Fangstellen

Zum Abschluss des Kapitels die Verwechslungen, die das Prüfungsarchiv immer wieder zeigt — lesen Sie diese Liste aufmerksam, sie ist aus echten Fragestellungen destilliert:

Fangstelle 1: Somnolenz gegen Sopor. Der Klassiker. Die Frage beschreibt einen Patienten, der „auf laute Ansprache kurz die Augen öffnet" — das ist Somnolenz, nicht Sopor. Oder umgekehrt: „reagiert erst auf kräftigen Schmerzreiz mit Abwehrbewegung" — das ist Sopor. Der Schlüssel liegt immer im genannten Reiz: Ansprache oder Schmerz? Lesen Sie in der Prüfung genau, welcher Reiz im Fragetext steht.

Fangstelle 2: Die Reihenfolge. Aufgaben wie „Ordnen Sie nach zunehmendem Schweregrad" bieten gern Reihen an, in denen Sopor und Somnolenz vertauscht sind. Ihr Anker: die Bergmann-Geschichte, Tag eins bis Tag vier.

Fangstelle 3: Benommenheit ist keine Schläfrigkeit. Der Benommene ist wach — nur langsam und erschwert in der Auffassung. Wer bei „Benommenheit" an Einschlafen denkt, tappt in die Falle; das Einschlafen beginnt erst bei der Somnolenz.

Fangstelle 4: Quantitativ ist nicht qualitativ. Manche Fragen mischen die beiden Familien: „Welche der folgenden ist eine quantitative Bewusstseinsstörung?" — und unter den Antworten steht neben Somnolenz auch die Bewusstseinstrübung oder der Dämmerzustand. Die gehören in die qualitative Familie, um die es jetzt gleich geht.

Das nehmen Sie mit:

Die vier Stufen der quantitativen Bewusstseinsstörung nach zunehmendem Schweregrad: Benommenheit (wach, aber verlangsamt) → Somnolenz (erweckbar durch Ansprache) → Sopor (erweckbar nur durch starke Schmerzreize) → Koma (nicht erweckbar).
Der Prüfungsanker für die häufigste Verwechslung: Somnolenz — die Stimme genügt. Sopor — erst der Schmerz weckt.
Jede quantitative Bewusstseinsstörung ist ein Organik- und Notfallsignal: ärztliche Abklärung veranlassen — das liegt außerhalb der Erlaubnis des HP-Psych, und diese Grenze zu kennen ist Prüfungsstoff.